Job Description

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PUESTO

Responsable de recibir, registrar y canalizar las solicitudes de determinación organizacional y/o cualquier documentación clínica relacionada con el manejo clínico de los asegurados.

Trabaja con las autorizaciones de servicios que ya han sido predeterminados mediante el proceso automático, utilizando los criterios de beneficios y cumpliendo con las regulaciones aplicables a las determinaciones organizacionales, así como con los universos, informes y demás normativas correspondientes.

FUNCIONES ESENCIALES

• Recibe, a través de fax, correo electrónico, correo regular o portal de proveedores, las solicitudes de determinación organizacional antes de la prestación del servicio y/o cualquier documentación clínica relacionada con el manejo de los asegurados.
• Desempeña funciones de coordinación y clasificación inicial (gatekeeper), según las necesidades operacionales, para apoyar a los líderes de grupo en la clasificación de los documentos recibidos y su distribución al personal técnico.
• Gestiona y analiza de manera eficiente, minuciosa y proactiva toda la documentación recibida, incluyendo órdenes médicas, para identificar el tipo de servicio solicitado, el nivel de urgencia y asegurarse de que cumpla con los requisitos mínimos necesarios.
• Verifica, junto con el líder de grupo, las fechas de vencimiento de los documentos recibidos por fax.
• Realiza búsquedas de elegibilidad y verifica si el servicio solicitado requiere preautorización. Valida la información con el proveedor para completar el proceso.
• Documenta la preautorización en el expediente del asegurado, ingresando la información requerida de acuerdo con los informes y/o las regulaciones aplicables.
• Maneja solicitudes complejas, tales como servicios en Estados Unidos, equipos médicos duraderos y altas hospitalarias que requieren intervenciones adicionales y comunicación directa con las áreas clínicas para facilitar el proceso.
• Procesa las autorizaciones de servicios que ya han sido predeterminados mediante el sistema automático, utilizando los criterios de beneficios y cumpliendo con las regulaciones aplicables. También realiza las notificaciones correspondientes al asegurado y/o proveedor.
• Da seguimiento a los tiempos establecidos para las solicitudes asignadas, con el propósito de mantener los porcentajes de cumplimiento tanto en las autorizaciones como en las métricas del área.
• Maneja adecuadamente las solicitudes de apelaciones que requieren comunicación y coordinación con la Unidad de Querellas y Apelaciones. Debe conocer los diferentes escenarios de apelación y su impacto en las métricas STARS.
• Atiende consultas y solicitudes referidas por el Centro de Llamadas (Call Center) y los Centros de Servicio para facilitar la atención, ya sea mediante modificaciones a las preautorizaciones o procesando solicitudes verbales de los asegurados.
• Informa al Departamento de Proveedores sobre los servicios que requieren cartas de acuerdos de pago para proveedores adicionales que no participan de la red.
• Coordina la configuración y registro en los sistemas de aquellos proveedores que aún no aparecen en las herramientas correspondientes.
• Puede realizar otras tareas y responsabilidades que le sean asignadas, de acuerdo con los requisitos de educación y experiencia establecidos en este documento.
• Debe cumplir de manera completa y consistente con todas las políticas y procedimientos de la compañía, las leyes locales y federales, así como las regulaciones aplicables a la industria, para mantener prácticas laborales y comerciales adecuadas.

REQUISITOS MÍNIMOS

Educación y experiencia:

• Grado asociado y/o entre 60 y 64 créditos universitarios, equivalentes a aproximadamente seis meses a un año de estudios en un área relacionada con la salud.
• Al menos un (1) año de experiencia relacionada con el puesto.
• Conocimiento de terminología médica.
• Preferiblemente, conocimiento de códigos CPT e ICD-10.

Turnos disponibles:

• Lunes a Viernes: 8:00am a 4:30pm - Presencial
• Martes a Sábado:- martes a viernes 9:30am a 6:00pm, sábado 8:00am a 4:30pm – Durante el periodo probatorio presencial, luego sería remoto.

Idiomas:

• Español: Nivel intermedio (conversación, escritura y comprensión).
• Inglés: Nivel intermedio (conversación, escritura y comprensión).

EEO

“Somos un patrono con Igualdad de Oportunidades en el Empleo y tomamos acción afirmativa para reclutar a Mujeres, Minorías, Veteranos Protegidos y Personas con Impedimentos.”